von VERA MÖLLER
Seit Jahrzehnten übt sich unser Gesundheitssystem in dem Balanceakt zwischen hochwertiger und bezahlbarer medizinischer Versorgung. Vor allem die stationäre Versorgung von Patient*innen bietet ob des stetigen wissenschaftlichen Fortschritts immer bessere und damit gleichzeitig auch oft immer kostspieligere Versorgungsmöglichkeiten. In der Zusammenschau mit den demografischen und regionalen Veränderungen dieses Landes ist deshalb die proaktive Gestaltung der Krankenhauslandschaft unabdingbar. In der gesundheitsrechtlichen Tradition der kleinschrittigen Veränderungen steht das zum 1. Januar 2016 in Kraft tretende Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhaustrukturgesetz – KHSG). Der Gesetzentwurf, dies sei vorweggeschickt, hält an der zunehmenden Ökonomisierung der Krankenhauslandschaft fest. Mehr noch, es ist zu erwarten, dass er das bereits ausgeprägte Spannungsfeld zwischen ökonomischer Effizienz und guter medizinischer Versorgung verstärkt.
Ausgangslage
Kernstück des Gesetzentwurfs sind Änderungen, die die Finanzierung des stationären Sektors betreffen. Diese ist in Deutschland auf Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und den Fallpauschalenvereinbarungen ausgestaltet. Die Länder führen die Krankenhausplanung durch und tragen die Investitionskosten für die vorgesehenen Krankenhauskapazitäten. Basierend auf § 17b KHG wurde seit 2003 für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen das sog. DRG-System (Diagnosis Related Groups), also eine Klassifizierung mittels diagnosebezogener Fallgruppen, eingeführt. Vereinfacht dargestellt setzt die Fallpauschale für die Abrechnung voll- und teilstationärer Leistungen eine bestimmte Vergütung für eine bestimmte medizinische Behandlung fest, weitestgehend unabhängig von dem tatsächlichen Behandlungsverlauf. So wird ein Krankenhaus für eine einfache Blinddarmoperation pauschaliert mit etwa 2.500€ vergütet. Die Fallpauschale bildet somit das Gegenstück zur Vergütung der tatsächlichen Verweildauer eines Patienten nach Tagessätzen und der Vergütung der einzelnen medizinischen Leistungen. Die Ermittlung der tatsächlichen Vergütung erfolgt dann mittels bundeslandspezifischen Basisfallwerts, der Bewertungsrelation und dem Case Mix. Diese Basisfallwerte als Grundlage der Krankenhausvergütung sollen auch die laufenden Betriebskosten des Krankenhauses, insbesondere auch die Personalkosten, abdecken. Die Krankenhausvergütung erfolgte also bislang grundsätzlich unabhängig von der erbrachten Qualität der Leistung. Mit dem KHSG schlägt der Gesetzgeber nun die schon länger geforderte Brücke zwischen Qualitätsanforderungen und Vergütung.
Der Gesetzentwurf geht von einem schon hohen Qualitätsniveau der deutschen Krankenhausversorgung aus. Dies ist im internationalen Vergleich grundsätzlich richtig. So attestierte die OECD im Jahre 2013 Deutschland eine im Vergleich leicht zugängliche Krankenhausversorgung, die überdurchschnittliche Leistungen bietet (siehe hier). Daneben ist aber auch festzustellen, dass zwischen den einzelnen Leistungserbringern (also Krankenhäusern) innerhalb Deutschlands teilweise erhebliche Qualitätsgefälle vorzufinden sind.
Qualitätsmängel beim Behandlungsergebnis sind häufig systembedingt und somit Resultat von Missständen in den Strukturen und Prozessen, die sich z.B. in personellen Überlastungen, ungünstig geplanten Arbeitsabläufen oder einer unzureichenden technischen Ausstattung zeigen. Nicht umsonst wird der Qualitätsbegriff im Gesundheitswesen in die Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität aufgeschlüsselt. Bereits in der Vergangenheit sah sich der Gesetzgeber dazu veranlasst, die sozialrechtlich geforderten Qualitätsbemühungen stetig zu erweitern (§§ 135 ff. SGB V). So ist der Krankenhausträger auch bislang schon verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherungsmaßnahmen zu beteiligen und ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen. Konkretisiert wird diese Pflicht der Krankenhäuser durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 137 Abs.1 SGB V. Trotz der angestrebten Qualitätsbemühungen blieb das Problem der Leistungserbringung in unterschiedlicher Qualität bestehen.
Beruhend auf der skizzierten Ausgangslage hat das Bundeskabinett mit dem Gesetzentwurf (s. hier und hier) verschiedene Lösungsansätze vorgestellt. Er beruht auf den von der Bund-Länder-AG erarbeiteten Eckpunkten zur Krankenhausreform 2015 (s. hier). Der Gesetzentwurf statuiert, Antworten auf die Frage zu liefern, wie vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und regionaler Veränderungen eine gut erreichbare, qualitativ hochwertige Krankenhausversorgung sichergestellt werden kann. Ein hehres Ziel. Er konzentriert sich dabei auf Maßnahmen zu drei Kernbereichen: Qualitätssicherung und -entwicklung, Krankenhausfinanzierung sowie Mengensteuerung. Letztlich sind aber die beiden letztgenannten dem ersten innewohnend.
Bereits der vorausgegangene Referentenentwurf vom 28.04.2015, textidentisch mit dem aktuellen Gesetzentwurf, wurde unter anderem vom Marburger Bund (vorläufige Stellungnahme des Marburger Bund-Bundesverbandes, aktuelle hier) sowie der Bundesärztekammer (vorläufige Stellungnahme der BÄK) scharf kritisiert. Insbesondere sind – neben der Einführung des sogenannten Strukturfonds – Änderungen in der Krankenhausvergütung in Form von Zu- sowie Abschlägen und die dafür notwendige Entwicklung von Qualitätsindikatoren sowie eine qualitätsfokussiertere Landeskrankenhausplanung Gegenstand der Auseinandersetzung.
Qualitätsabhängige Vergütung
Die Finanzierungsstruktur mittels DRG-System hatte laute Kritik insbesondere aus den Reihen der Ärzteschaft und der Patientenvertreter*innen zur Folge, bleibt aber auch durch das KHSG im Grundsatz unangetastet. Einige wichtige Neuerungen finden sich aber doch – und wie so oft besetzt der G-BA eine Schlüsselrolle. Dieser wird als Institut der gemeinsamen Selbstverwaltung (§ 91 SGB V) gebildet von Vertretern*innen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie – lediglich beteiligungsbefugten – Patienteninteressenvertreter*innen. Die vom G-BA erlassenen Richtlinien (§ 92 SGB V) regulieren die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung und binden Leistungserbringer, Leistungsträger und Leistungsempfänger*innen. Die demokratische Legitimation dieses Gremiums ist heftig umstritten (siehe hier und hier) und könnte aufgrund der nun zu erarbeitenden Qualitätsindikatoren einmal mehr infrage gestellt werden. Denn eine weitere Aufgabe für den G-BA sieht der Gesetzentwurf nun im neu eingefügten § 136b Abs. 1 Nr. 5 SGB V vor. Er wird ermächtigt, Leistungen bzw. Leistungsbereiche festzulegen, die sich für eine qualitätsabhängige Vergütung eignen. Hierfür soll er passende Qualitätsziele und Qualitätsindikatoren entwickeln, die dann nach § 5 Abs. 3a KHEntgG Bestandteil der Vergütungsvereinbarungen auf Ortsebene werden können. Krankenhäuser, die die vorgesehenen Qualitätsvorgaben für den jeweiligen Bereich nicht erfüllen, müssten dann mit Vergütungsabschlägen rechnen. Hingegen kann ein außerordentlich gutes Qualitätsniveau mit Zuschlägen belohnt werden. Für den Zeitpunkt eines vorzunehmenden Abschlages sieht der Gesetzentwurf vor, dass dieser erst vorzunehmen ist, wenn die Mängel nach einer einjährigen Frist nicht beseitigt werden konnten. Ist dies nicht gelungen, wird ab dem Zeitpunkt für zwölf Monate der doppelte Qualitätsabschlag erhoben. Dies mag aus Perspektive des Leistungserbringers eine angemessene Frist zur Beseitigung sein. Aus Sicht der Versichertengemeinschaft bedeutet es aber auch: abschlagsfreie Vergütung für schlechte Leistungen für ein Jahr.
Schon jetzt legt der G-BA Anforderungen an die Qualitätssicherung fest, die für die Leistungserbringer verbindlich sind. Um diesen Sollzustand zu erreichen, besteht auch bislang schon eine Verpflichtung der Krankenhäuser zu Qualitätssicherungsmaßnahmen.
„Schutz und Vertrauen der Patientinnen und Patienten erfordern, dass diese Qualitätsanforderungen konsequent eingehalten werden. Herfür bedarf es nach den bisherigen Erfahrungen (…) klarer Regelungen zur Durchsetzung (…).“
Mit diesen Worten drückt der Gesetzentwurf (S. 92) den Krankenhäusern deutlich sein Misstrauen im Hinblick auf freiwillige Qualitätsbemühungen aus. § 137 Abs. 1 SGB V beauftragt den GBA daher ein gestuftes Sanktionierungssystem einzuführen, das eingreift, wenn die von ihm festgelegten Qualitätsanforderungen nicht eingehalten werden. Daher soll der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) künftig unangemeldet prüfen können. Als Sanktionsmaßnahmen werden exemplarisch Vergütungsabschläge – bis zum Wegfall des Vergütungsanspruches –, die Information Dritter über die Verstöße sowie die einrichtungsbezogene Veröffentlichung mangelnder Qualität genannt.
Dieser Vorstoß dürfte im Sinne der Patient*innen sein, denn eine Sanktionierung mangelhaft erbrachter Qualität gestaltete sich bislang oftmals diffizil und lief letztlich auf zivilrechtliche Haftungsansprüche hinaus. Deren Beweisbarkeit wurde zwar 2013 durch die Kodifizierung des Behandlungsvertrages in den §§ 630a ff. BGB durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten deutlich erleichtert. Notwendig zur Sanktionierung durch das Eingreifen der haftungsrechtlichen Ansprüche war aber dennoch ein Schadenseintritt. Dem wird nun vorgegriffen.
Das entwickelte scharfe Schwert der Sanktionierung über Vergütungsabschläge könnte bei sachgerechter Umsetzung für eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung tatsächlich förderlich sein und gleichzeitig für mehr Transparenz sorgen. Voraussetzung dafür sind aber belastbare Qualitätsindikatoren. Und hier könnte der Hase im Pfeffer liegen. Lassen sich für Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der stationären Versorgung rechtssichere Indikatoren entwickeln, die die Anforderungen an die medizinische Versorgung hinreichend belastbar abbilden? Die Ansiedelung dieser Aufgabe beim G-BA ist im etablierten gesundheitsrechtlichen System folgerichtig. Ob es ihm letztlich gelingt, diese Aufgabe zu bewältigen, bleibt skeptisch abzuwarten.
Qualität als weiteres Kriterium bei der Krankenhausplanung
Einer weiteren Herausforderung soll sich der G-BA in Gestalt der Entwicklung sogenannter planungsrelevanter Indikatoren künftig stellen. Diese Indikatoren für die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sollen nach § 136c Abs. 1 SGB V als Kriterien und Grundlage für Planungsentscheidungen der Länder geeignet sein. Sie sind Empfehlungen an die für die Landeskrankenhausplanung zuständigen Landesbehörden. Es ist kritisch zu betrachten, ob und inwieweit der G-BA als Gremium auf Bundesebene die Landeskrankenhausplanung beeinflussen sollte. Letztlich werden die Qualitätsindikatoren als Empfehlungen an die Länder und mithin ohne Bindungswirkung ausgestaltet. Diese können sie auf landesrechtlicher Grundlage ausschließen oder in ihrer Landeskrankenhausplanung verankern sowie darüber hinaus weitere Qualitätsanforderungen formulieren. Bei einer Verankerung dürfen Krankenhäuser, die die Vorgaben in erheblichem Maße nicht erfüllen, nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Bei wiederholten oder erheblichen Verfehlungen droht auch zugelassenen Krankenhäusern durch Aufhebung des Feststellungsbescheides die Herausnahme aus der Landeskrankenhausplanung. Der Länder Wille ist bei der Umsetzung – dem föderalen Bundesstaat entsprechend – das Nadelöhr. Verankern sie die vom G-BA entwickelten Indikatoren in ihrer Landeskrankenhausplanung, entfalten sie dort Bindungswirkung.
Fazit
Ob mit dem KHSG tatsächlich der große Wurf geglückt ist und sich die Krankenhäuser in der Qualität ihrer Leistungserbringung annähern werden, bleibt abzuwarten. Kritische Stimmen mahnen bereits, dass sich durch die Zu- und Abschläge auch unterschiedliche Qualitätsniveaus etablieren könnten. Bei aller Kritik ist aber anzumerken, dass die gewählte Lösung der Zu- und Abschläge folgerichtig im DRG-System ist. Positiv zu bewerten ist sicherlich die verstärkte Berücksichtigung von Leistungserbringerqualität bei der Landeskrankenhausplanung. Hier scheint eine wichtige Stellschraube im System justiert zu werden.
