‚Freiheit zur Krankheit‘ in Grenzen: Zum selbstbestimmten Ausschluss der medizinischen Zwangsbehandlung in der Unterbringung

von INES REILING

Das Bundesverfassungsgericht hat mit Beschluss des Zweiten Senats vom 8. Juni 2021 – 2 BvR 1866/17, 2 BvR 1314/18 – (im Folgenden: Beschluss) eine zusätzliche Voraussetzung für die verfassungsrechtliche Rechtfertigung von medizinischen Zwangsbehandlungen im Maßregelvollzug und in der öffentlich-rechtlichen Unterbringung aufgestellt: Untergebrachte dürfen eine ihrem Schutz dienende Zwangsbehandlung vorab nicht wirksam ausgeschlossen haben. Das gebiete ihre ‚Freiheit zur Krankheit‘. Damit stärkt das Bundesverfassungsgericht die individuelle Selbstbestimmung. Doch es zieht auch Grenzen und die praktischen Auswirkungen bleiben abzuwarten.

Fallkonstellation und dogmatische Einordnung

In dem durch das Bundesverfassungsgericht zu entscheidenden Fall war der Betroffene in einem psychiatrischen Krankenhaus zunächst einstweilig nach § 126a StPO und dann im Maßregelvollzug nach § 63 StGB untergebracht. Während der Unterbringung erteilten Fachgerichte mehrfach die Einwilligung, dass er aufgrund einer psychischen Krankheit mit Neuroleptika behandelt wird. Sie setzten sich damit über den entgegenstehenden Willen des Betroffenen hinweg, den dieser während der Unterbringung und davor sogar schriftlich geäußert hatte. Zur Begründung führten die Fachgerichte an, dass ohne die Behandlung mit der Chronifizierung der Krankheit zu rechnen sei und der Betroffene dann in absehbarer Zeit wohl nicht entlassen werden könne.

Eine medizinische Behandlung gegen den natürlichen Willen von Betroffenen ist eine Zwangsbehandlung (Beschluss, Rn. 56; BVerfG, Beschluss des Zweiten Senats vom 23. März 2011 – 2 BvR 882/09 –, Rn. 39 = BVerfGE 128, 282, 300). Mit ihr ist ein Eingriff in Grundrechte verbunden. Der Zweite Senat geht von einem gegebenenfalls besonders schwerwiegenden Eingriff in das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) aus. Doch der Eingriff kann auf der Grundlage eines Gesetzes gerechtfertigt sein. Die Anforderungen an die Rechtfertigung hängen von der jeweiligen Konstellation ab. In dem Beschluss geht es um die Zwangsbehandlung zum Selbstschutz. Zur Rechtfertigung können hier staatliche Schutzpflichten aus Art. 2 Abs. 2 GG herangezogen werden (Beschluss, Rn. 64 f.): Erstens kann der Staat bei einem drohenden erheblichen Schaden verpflichtet sein, die Gesundheit der Betroffenen zu schützen. Zweitens kann das persönliche Freiheitsinteresse der Betroffenen, perspektivisch den staatlichen Gewahrsam zu verlassen, eine staatliche Schutzpflicht auslösen. Frühere Entscheidungen sprechen in Bezug auf die persönliche Freiheit von der Zwangsbehandlung zur Erreichung des Vollzugsziels, um die Untergebrachten „entlassungsfähig zu machen“ (etwa BVerfGE 128, 282, 303). Die staatliche Pflicht zum Schutz der Freiheitsinteressen von Betroffenen subjektiviert das Vollzugsziel.

Die Neuerung: Selbstbestimmter Ausschluss der Zwangsbehandlung

Grundvoraussetzung der Rechtfertigung einer Zwangsbehandlung zum Selbstschutz ist, dass Betroffene im Hinblick auf ihre Krankheit nicht selbstbestimmt agieren können; ihnen muss krankheitsbedingt die Einsichtsfähigkeit fehlen bzw. die Fähigkeit, nach der Einsicht zu handeln (Beschluss, Rn. 64 f.; für Betreute BVerfG, Beschluss des Ersten Senats vom 26. Juli 2016 – 1 BvL 8/15 –, Rn. 75 f. = BVerfGE 142, 313, 340 Rn. 75 f.). Sodann muss die Zwangsbehandlung weiteren materiellen und formellen Voraussetzungen genügen (Beschluss, Rn. 66 ff.; grundlegend BVerfGE 128, 282, 307 ff.). Der aktuelle Beschluss ergänzt diese Kautelen: Betroffene dürfen vorab nicht „eine […] Behandlung im Zustand der Einsichtsfähigkeit wirksam ausgeschlossen haben“ (Beschluss, Rn. 69; vorgezeichnet in BVerfGE 142, 313, 344 Rn. 86 für Betreute). Diese negative Voraussetzung ist Ausdruck der Selbstbestimmung über medizinische Eingriffe. Der Zweite Senat leitet die Selbstbestimmung neben dem Recht auf körperliche Unversehrtheit (Beschluss, Rn. 56) aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht nach Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG her (Beschluss, Rn. 71). Zusammen führen sie „zu einer ‚Freiheit zur Krankheit‘“. Diese umfasst es, „eine Krankheit [nicht] diagnostizieren und [nicht] behandeln“ zu lassen, selbst wenn dies unvernünftig erscheint (Beschluss, Rn. 72). Sie ist über den Beschluss hinaus anerkannt, allerdings variiert ihre Herleitung. So stellt der Zweite Senat in der Leitentscheidung zur Zwangsbehandlung im Maßregelvollzug aus dem Jahr 2011 auf die Selbstbestimmungsdimension der Freiheitsgrundrechte ab (BVerfGE 128, 282, 304); der Erste Senat stützt sich im Jahr 2016 auf das allgemeine Persönlichkeitsrecht (BVerfGE 142, 313, 339 f. Rn. 74).

Anforderungen an den wirksamen Ausschluss der Zwangsbehandlung

Damit der Ausschluss einer Behandlung wirksam ist, muss er in einer zweistufigen Prüfung, die der einer Patientenverfügung nach § 1901a Abs. 1 Satz 1 BGB ähnelt, Bestand haben. Auf der ersten Stufe ist zu prüfen, ob der Ausschluss zu einem Zeitpunkt erklärt wurde, in dem die Person einsichtsfähig war. Auf der zweiten Stufe geht es um die inhaltliche Reichweite des Ausschlusses. Durch Auslegung ist zu ermitteln, ob er hinreichend bestimmt und die ärztliche Maßnahme in der konkreten Behandlungssituation in der Unterbringung erfasst ist (Beschluss, Rn. 75). Ist der Ausschluss wirksam, dann hat die Selbstbestimmung Vorrang gegenüber den staatlichen Pflichten zum Schutz der Gesundheit sowie der Freiheitsinteressen der Betroffenen (Beschluss, Rn. 69 ff.). Er ist dann nicht bloß in die Gesamtabwägung über die Zwangsbehandlung einzustellen. Entsprechend hat das Bundesverfassungsgericht den unbestimmten Rechtsbegriff des „Beachtens“ einer Patientenverfügung in der Landesnorm des Art. 6 Abs. 4 Satz 6 BayMRVG a.F. ausgelegt. Insofern stärkt das Bundesverfassungsgericht die persönliche Selbstbestimmung gegen aufgedrängten staatlichen Schutz und damit auch gegen Bevormundung. Dies ist für den vorliegenden Kontext besonders relevant, da untergebrachte Menschen in „außerordentlicher Abhängigkeit“ (BVerfGE 128, 282, 315) von der Einrichtung samt Personal leben und daher auf Autonomie-Schutz besonders angewiesen sind.

Hoher Preis der Selbstbestimmung

Doch für diese Selbstbestimmung kann ein hoher Preis zu zahlen sein. Denn erschwerend zu der nichtbehandelten psychischen Krankheit dürfte hinzukommen, dass stärker mechanische Maßnahmen eingesetzt werden, etwa die Fixierung oder Isolierung von Betroffenen. Dies dürfte sich zusätzlich negativ auf ihren Zustand auswirken. Insofern könnte sich der Aufenthalt in der Einrichtung aufgrund der Nichtbehandlung auf unbestimmte Zeit verlängern. Gerade angesichts dieser drohenden, schwerwiegenden Folgen muss es für Betroffene möglich sein, sich umzuentscheiden. Sie dürfen nicht ohne Weiteres an den vorab im einsichtsfähigen Zustand erklärten Willen zur Krankheit festgehalten werden, wenn sie im Laufe der Unterbringung als Einsichtsunfähige einen natürlichen Willen zur Behandlung der Krankheit zum Ausdruck bringen.

Grenzen: Nicht Funktionsfähigkeit der Einrichtung, aber Drittschutz

Maßregelvollzugseinrichtungen sollen Menschen zum „Schutz der Sicherungsinteressen der Allgemeinheit“ (Beschluss, Rn. 65) verwahren. Insbesondere aber bezwecken sie die komplizierte „Besserung“ der Untergebrachten durch „Therapie und Resozialisierung“ (Beschluss, Rn. 62, 65) sowie damit einhergehend deren „Pflege und Versorgung“ (Beschluss, Rn. 62). Wenn nun die ‚Freiheit zur Krankheit‘ dazu führt, dass Untergebrachte nicht mehr wie bezweckt gebessert werden können, dann könnten Einrichtungen diese Aufgabe nicht mehr erbringen. Die Konsequenz wäre eine partielle Funktionsunfähigkeit der Einrichtung. Das Bundesverfassungsgericht hat daraus jedoch keine Grenzen für die Selbstbestimmung abgeleitet. Das ist zu befürworten. Denn die Aufgaben der Maßregelvollzugseinrichtungen dürfen nicht gegenüber der ohnehin prekären Selbstbestimmung der Untergebrachten priorisiert werden.

Grenzen zieht das Gericht hingegen aufgrund von Schutzpflichten zugunsten Dritter. Erfolgt die Zwangsbehandlung zum Drittschutz, dann kommt ein selbstbestimmter Ausschluss der Zwangsbehandlung nicht in Betracht. Denn Betroffene können nur über eigene Rechte und nicht über Rechte anderer Personen verfügen (Beschluss, Rn. 77). Beantragen Einrichtungen die Zwangsbehandlungen daher (rechtmäßig) zum Drittschutz, ist der Vorrang der Selbstbestimmung ausgeschlossen. Erforderlich ist dann eine Abwägung zwischen den betroffenen Rechtsgütern, die dem „Grundsatz strikter Verhältnismäßigkeit“ genügen muss (Beschluss, Rn. 63, 77). Eine Zwangsbehandlung zum Drittschutz ist in den Gemeinschaftseinrichtungen gut denkbar, weil dort andere Untergebrachte und das Personal mit den Betroffenen Kontakt haben. Den Staat treffen für die Dritten Schutzpflichten aus dem Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Um diese Schutzpflichten im Kontext der Maßregelvollzugseinrichtungen herzuleiten, bezieht sich das Gericht direkt und indirekt dann doch auf die Aufgaben (Beschluss, Rn. 62): Es nennt sie in Bezug auf die Schutzpflichten für das Personal, denn die Aufgaben sind durch das Personal zu erfüllen. Sie bilden zudem den Hintergrund der Schutzpflichten für die anderen Untergebrachten, denn nur aufgrund der an den Untergebrachten zu erfüllenden Aufgaben sind diese in der Gemeinschaftseinrichtung untergebracht und daher den Folgen ausgesetzt, etwa den Störungen durch Mituntergebrachte. Damit passt das Gericht die Selbstbestimmung an Bedingungen der Gemeinschaftseinrichtung an.

Praktische Auswirkungen?

Mit dem Beschluss hat das Bundesverfassungsgericht die Selbstbestimmung der Untergebrachten gestärkt. Allerdings bleiben die praktischen Auswirkungen abzuwarten. Erstens sind die Anforderungen an die Wirksamkeit eines vorab erklärten Ausschlusses der Zwangsbehandlung hoch. Fraglich ist insbesondere, inwiefern Betroffene tatsächlich vorab die Lebensumstände der Unterbringung erfasst haben, gerade wenn Fixierung und Isolierung hinzukommen sowie die lebenslange Verwahrung droht. Sollten Fachgerichte hier nicht streng genug prüfen, besteht die Gefahr, dass sie potentiell lebenslang Verwahrten einen Bärendienst erweisen. Vor diesem Hintergrund ist auch der Ausgang des vorliegenden Rechtsstreits zu beobachten, der an das Landgericht Regensburg zurückverwiesen wurde. Zweitens könnte ein Effekt des Beschlusses sein, dass Einrichtungen die Zwangsbehandlungen vermehrt zum Drittschutz beantragen, so dass ein Ausschluss nicht greifen würde. Es kommt dann darauf an, welche Anforderungen Fachgerichte an die Darlegung des bezweckten Drittschutzes stellen. Von einem einfachen Mechanismus, mit dem Untergebrachte regelmäßig eine Zwangsbehandlung unterbinden können, ist jedenfalls nicht auszugehen.

 

Zitiervorschlag: Ines Reiling, ‚Freiheit zur Krankheit‘ in Grenzen: Zum selbstbestimmten Ausschluss der medizinischen Zwangsbehandlung in der Unterbringung, JuWissBlog Nr. 86/2021 v. 16.9.2021, https://www.juwiss.de/86-2021/

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